راه‌کارهای مدیریت خسارات بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی در کنار بیمه‌های پایه درمان نقش مهمی در سیستم سلامت ایران ایفا می‌کند. این بخش سهم نزدیک 18 درصدی از پرتفوی صنعت بیمه ایران را در اختیار دارد. بررسی روند عملکرد صنعت و شرکت‌های بیمه طی سال‌های اخیر در رشته بیمه درمان نشان می‌دهد این رشته طی سال‌های اخیر زیان‌ده بوده و در اکثر سال‌های اخیر ضریب خسارت صنعت بیمه در این رشته بالای 100 درصد بوده است.
بررسی‌های اولیه نشان داد که دو عامل اصلی موجب بالا رفتن ضریب خسارت است، اول، تعیین نرخ‌های غیرفنی حق‌بیمه به تبع آن پایین بودن حق‌بیمه‌های دریافتی و یا نرخ‌شکنی در بازار بیمه درمان تکمیلی و دوم، بالا بودن خسارات بیمه درمان که به موجب علل متعددی می‌تواند باشد.
براساس بررسی‌های علمی و همچنین نظر کارشناسان خبره مربوطه، شواهد نشان داد شرکت‌های بیمه در فرآیند ارزیابی ریسک‎های درمان، اصول علمی را به‌صورت کامل رعایت نمی‌کنند. نرخ‌شکنی یا رعایت نکردن نرخ‌های فنی محاسبه شده نیز یکی دیگر از عوامل بالابودن ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی است. طبق استانداردهای جهانی ارایه نرخنامه مشورتی یکی از راه‌کارهای کنترل و مدیریت این مشکل است. از طرفی دیگر سندیکای بیمه‌گران می‌تواند نقش مهمی در نظارت بر انعقاد قرارداد شرکت‌ها داشته باشد و تا حد زیادی مانع ارائه نرخ‌های غیرفنی در بازار بیمه درمان تکمیلی شود. 
وجود انتخاب نامساعد و مخاطرات اخلاقی نیز یکی از علل مهم بالارفتن ضریب خسارت بیمه درمان است که مطالعات متعددی وجود این دو پدیده را در ایران تایید می‌کنند. در این خصوص پیشنهاد گردید سازمان‌های بیمه‌ای برای جلوگیری از انتخاب نامساعد افراد می‌توانند پیش‌شرط‌هایی برای وضعیت سلامتی آن‌ها وضع کنند به این ترتیب که پیش از انعقاد قرارداد بیمه، وضعیت سلامت فرد متقاضی توسط پزشک مورد اعتماد سازمان ارزیابی شود. همراه با توسعه یک سیستم نظارت، پیشگیری از مخاطره اخلاقی به‎وسیله سیستم‌های ساختاری تشویقی نیز امکان‎پذیر می‌باشد. 
کلاهبرداری و سوء استفاده، جزو ریسک‎های اصلی و عمده در سیستم‌های مراقبت سلامت محسوب می‌شوند. سرقت هویت و مشخصات وضعیت پزشکی، صدور صورت‌حساب برای خدمات یا اقلام غیرضروری، صدور صورت‌حساب برای خدمات انجام نشده، اختصاص کد یا صورت‌حساب نادرست به خدمات پزشکی (Upcoding)، صدور صورت‌حساب برای خدمات به‌صورت مجزا به‌جای استفاده از یک کد جامع برای همه آنها (Unbundling) از مهم‌ترین تقلبات و کلاهبرداری‌ها در سیستم مراقبت سلامت است. یافته های تحقیقات پیشنهاد می‌کنند که اتخاذ یک روش فعال و بازدارنده برای پیشگیری از کلاهبرداری و سوء استفاده ممکن است بیشتر مفید و سودمند باشد.
از آنجا که تمرکز اصلی این مطالعه بر بررسی سیستم جامع مراقبت مدیریت‌شده بوده است لذا در این تحقیق تا حد امکان این سیستم تشریح گردیده است. شاید در وهله اول نتوان به‌طور کلی چنین سیستمی ‌برای ایران طراحی کرد اما می‌توان با توجه به تجربیات این سیستم، از ویژگی‎ها، ابزارها و کارکردهای آن به‌طور جداگانه الگوبرداری کرد. همچنین شرکت‌های بیمه می‌توانند با شناخت و مطالعه دقیق این سیستم در راستای طراحی سیستمی مشابه در ابعاد محدودتر در آینده گام بردارند.
در محدوده این مطالعه، مراقبت مدیریت‌شده به‌عنوان یک بسته از ابزارهای مدیریتی و اَشکال سازمانی دیده شده است که خواهان افزایش بهره‌وری در مراقبت سلامت بوده و هدف آن مدیریت کارامد هزینه‌ها و کیفیت مراقبت‌های سلامت است. مراقبت مدیریت‌شده شامل مدل‎های سازماندهی و ابزار کنترلی است که ساختارهای مراقبتی را از دیدگاه بیمار بهبود می‎بخشد. بنابراین، این روش مبتنی بر بهینه‎سازی زنجیره ارزش از دیدگاه بیمار می‌باشد. 
تشریح انواع سازمان‌ها در حوزه ای پویا مانند حوزه برنامه های مراقبت مدیریت شده با چالش‌های جدی مواجه است. در آغاز، سازمان‌های حفظ سلامت (HMOها) و سازمان‌های ارائه‌دهنده ترجیحی (PPOها) و انواع سنتی بیمه درمان، محصولات و مکانیزم هایی مجزا و منحصربه‌فرد برای تأمین پوشش مراقبت سلامت بودند. امروزه به سختی می توان تفاوت‎های محصولاتی مانند HMOها، PPOها یا مراقبت مدیریت شده را مشخص کرد. پیدایش برنامه های سلامت تحت نظارت مصرف-کننده (CDHPها) که در اوایل سال 2000 آغاز شدند، تفاوت‎های بزرگتری در مقایسه با دیگر انواع برنامه‌های سلامت دارند.
هر کدام از این سازمان‌ها دارای ویژگی‌های خاص خود هستند و طی زمان ساختارهای آن‌ها دچار تغییراتی شده است. یکی دیگر از مباحث مهم ابزارهایی است که این سازمان‌ها به کار می‌گیرند و نقش به سزایی در کارکردهای آنها دارد. این ابزارها عبارتند از طراحی قرارداد، سیستم‌های جبران خدمات و مدیریت هزینه و کیفیت که می‌توان از این ابزار در سیستم مراقبت سلامت استفاده بهینه نمود.
ارزیابی اقتصادی سیستم مراقبت مدیریت‌شده، با بررسی تاثیر مدیریت مراقبت شده بر مولفه‌های هزینه، کیفیت و دسترسی به خدمات سلامت نشان داد اگرچه بررسی جامع تاثیر مراقبت مدیریت‌شده بر تمام جنبه‌های هزینه‌ای امکان‌پذیر نیست اما در مجموع مدل‌های مراقبت مدیریت‌شده هزینه‌های خدمات سلامت را کاهش قابل ملاحظه‌ای می‌دهند. از لحاظ تاثیرات کیفیتی، مرور 107 مطالعه در ایالات متحده نشان داد که 36% مطالعات تاثیر مثبت یا تاثیر مثبت بزرگی بر کیفیت را نشان داده و 37% از این مطالعات نیز تاثیر منفی یا تاثیر منفی بزرگی بر کیفیت را نشان دادند. مشخص کردن ویژگی‎های شاخص‌های ارزیابی کیفیت به علت تعداد زیاد پارامترها امکان‌پذیر نبود. البته مطالعات جدیدتر به نفع مراقبت مدیریت‌شده بوده‌اند. در خصوص پذیرش مراقبت مدیریت‌شده نتایج نشان می‌دهد بیمه‎شدگان و بیماران نسبت به مراقبت سلامتی سیستم مراقبت مدیریت‌شده بدبین هستند. مراقبت مدیریت‌شده آزادی بیمه‌شده در انتخاب پزشکان و درمان‌های ممکن را محدود می‌کند. همچنین بیماران را ملزم می‌کند که مسئولیت بیشتری در مورد سلامت خود بپذیرند که ممکن است آنها تمایل به این کار نداشته باشند. 
به‎کارگیری سیستم مراقبت مدیریت‌شده در ایران با توجه به ساختار آن و همچنین با توجه به اینکه خواستگاه اصلی این طرح شرکت‌های بیمه بازرگانی است شاید امکان‎پذیر نباشد و نیازمند ورود دستگاه‌های بالاتر از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. با این وجود می‌توان از این سیستم الگو گرفت و با به‎کارگیری ابزار‌ها و دیگر ویژگی‌های آن در سطح صنعت بیمه در راستای مدیریت خسارات بیمه درمان گام‌های مهمی برداشت. 
همچنین در این طرح از جنبه دیگری، حوزه‌های کلیدی تاثیرگذار بر هزینه‌های بیمه سلامت خصوصی براساس مطالعه‌ای که در سال 2014 در اروپا و در کشورهایی که شرکت‌های بیمه خصوصی در آنها فعال هستند انجام شده مورد بررسی قرار گرفت. افزایش سن جمعیت، استفاده زیاد از بیمه توسط اعضا، افزایش ظرفیت بستری در بیمارستان‌های خصوصی، هزینه داروهای گران، تغییر فعالیت بیمارستان‌های عمومی به بیمارستان‌هایی با تکنولوژی برتر، افزایش بیماری‌های افسردگی و اختلالات روانی و افزایش هزینه بستری عمومی‌برای بیماران خصوصی از مهمترین عوامل افزایش هزینه‌های بیمه سلامت خصوصی ذکر گردید.
در خصوص آسیب‌شناسی ضریب خسارت بالای بیمه درمان تکمیلی در ایران، با توجه به اینکه تا زمان آغاز این طرح مطالعه‌ای در این خصوص صورت نگرفته بود و همچنین با توجه به اینکه شناخت کارشناسان و نخبگان از سیستم مراقبت مدیریت‌شده و همچنین سیستم‌های دیگر کشورها محدود بود لذا رویکرد در این بخش تغییر پیدا کرد و محققین با تهیه پرسشنامه باز و صرفاً با هدف دستیابی به اطلاعات اولیه و کلی در این خصوص اقدام نمودند. لذا نتایج این بخش با بخش‌های قبلی تفاوت‌های ساختاری دارد. 
براساس پاسخ‌های دریافتی، درخصوص چالش‌های خسارات بالای بیمه درمان تکمیلی به درمان‌های غیر ضروری و پر هزینه برای بیماران دارای بیمه تکمیلی (هزینه القایی)، نبود فرانشیز یا اعمال فرانشیزهای جزیی، نبود نظارت بر کار بیمارستان‌ها و درمان، افزایش ناگهانی تعرفه‌ها در سال 1393با اجرایی شدن طرح تحول سلامت و عدم کارشناسی دقیق در کتاب ارزش نسبی خدمات، ناتوانی شرکت‌های بیمه‌ای در افزایش حق بیمه متناسب با افزایش تعرفه، آشفتگی و نبود قیمت تعیین شده تجهیزات پزشکی استفاده شده در بدن بیماران، بروز تقلبات، غیر واقعی بودن حق بیمه‎ها در بیمه‎های درمان و ارائه خدمات خارج از اصول بیمه‌ای به‎دلیل رقابتی بودن بازار و لزوم جذب بیمه‌‎گذاران در صنعت اشاره گردید.
در خصوص راهکارهای پیشنهادی و اقدامات صورت گرفته نیز موارد زیر ذکر گردید.
1- کارشناسی دقیق جهت ارائه نرخ‌های فنی، 2- حذف قراردادهای بدون سقف و بدون فرانشیز یا با فرانشیز اندک از بیمه‌نامه‌ها، 3- نظارت بر درمان با استفاده از پزشکان متخصص در صنعت بیمه، 4- اصلاح کتاب ارزش نسبی خدمات، 5- تهیه لیست بیمه‌‎گذاران دارای ضریب خسارت بالا و در اختیار شرکت‌ها قرار دادن جهت جلوگیری از جابجایی بیمه‌‎گذاران زیان‌ده بین شرکت‌ها، 6- انعقاد قرارداد شرکت‌های بیمه‌‎گر پایه با تمامی مراکز درمانی و ارائه‌دهنده خدمات چه خصوصی و چه دولتی در جهت کاهش میزان خسارات شرکت‌های بیمه بازرگانی، 7- اقدامات پیشگیرانه در خصوص کاهش هزینه‌های درمانی از سوی شرکت‌های بیمه مانند آزمایشات دوره‌ای و چکاپ و انجام برنامه‎های ارزیابی سلامت بیمه‎شدگان، 8- استفاده از کارکنان و کارشناسان توانمند و آموزش آن‌ها و بررسی موردی مدارک و تماس با مراکز ارائه‌دهنده خدمات در راستای کنترل و مدیریت تقلبات، 9- ارائه دستورالعمل‎های مشخص جهت جلوگیری از انتخاب ریسک‌های نامناسب به شبکه فروش و نظارت بر انجام دستورالعمل‎ها، 10- داشتن دستورالعمل‎های استاندارد پرداخت خسارت و 11- تدوین دستورالعمل‌های واضح و به‎روز و نظارت بر حسن انجام آن از سوی مراکز پرداخت‌کننده خسارت.
با توجه به مطالب بیان شده در طرح و همچنین با در نظر گرفتن سیستم مراقبت سلامت در ایران پیشنهاداتی به شرح ذیل ارائه می‌گردد.
1- با توجه به اهمیت موضوع خسارات بالای بیمه درمان تکمیلی و همچنین ضریب خسارت بالای این رشته در ایران و عدم انجام مطالعات لازم در این زمینه، این مطالعه می‌تواند آغازگر مطالعات دیگر و بررسی همه‌جانبه این موضوع و علی‌الخصوص مطالعات میدانی باشد. لذا پیشنهاد می‌گردد با اتخاذ سیاست‌های لازم و همکاری‌های بیمه مرکزی ج.ا.ا، پژوهشکده بیمه و سندیکای بیمه‌گران این موضوع مهم را عملیاتی کرد.
2- با توجه به بررسی‌های به عمل آمده، ارائه یک سیستم جامع در خصوص مدیریت مراقبت سلامت حداقل در کوتاه‌مدت امکان‌پذیر نیست. اگر چه نظرات در این خصوص متفاوت است و برخی اعتقاد دارند که می‌توان از یک سیستم جامع بهره برد و برخی دیگر اجرای سیاست‌ها به‎صورت جداگانه را پیشنهاد دادند. جمع‌بندی نهایی کارشناسان این است که در کوتاه‌مدت شرکت‌های بیمه می‌توانند با محوریت سندیکای بیمه‌گران سیاست‌ها و استراتژی‌های لازم را اتخاذ کرده و اقدامات عملی در این رابطه انجام دهند. با توجه به اینکه در این مطالعه موارد متعدد تاثیرگذار بر هزینه‌های بیمه درمان بررسی شده و نکات ارزنده مهمی از بررسی سیستم مراقبت مدیریت‌شده قابل احصا است، پیشنهاد می‌گردد شرکت‌های بیمه و سندیکای بیمه‌گران در اتخاذ سیاست‌های خود از این مطالعه بهره‌های لازم را ببرند.
3- اکثر کارشناسان عقیده دارند یکی از مهم‌ترین اقدامات برای مدیریت خسارات، بحث‌های نظارتی است. لازم است با بررسی‌های بیشتر و همکاری نهادهای مربوطه، سازوکار یکپارچه‌ای برای نظارت بر شرکت‌های بیمه و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اتخاذ کرد. 
4- استفاده از سیستم‌های اطلاعاتی سلامت و توسعه آن یکی دیگر از مباحثی است که به شدت به آن تاکید شده است و وزارت بهداشت نقش کلیدی در این خصوص دارد. پیشنهاد می‌گردد نهادهای بالادستی در اجرایی شدن هرچه سریعتر این سیستم، سیاست‌های مربوطه را اتخاذ و از طریق وزارت بهداشت پیگیری نمایند.
5- یکی دیگر از مواردی که کارشناسان تاکید بسیار زیادی به آن داشتند، عدم رعایت اندیکاسیون درمان‌های انجام شده برای بیماران است. پیشنهاد می‌گردد در این زمینه نیز مطالعه جامعی با مشارکت پژوهشکده بیمه و سندیکای بیمه‌‎گران صورت پذیرد.

منبع : پژوهشکده بیمه